刑事附带民事诉状
自诉人:________________
被告人:________________
案由: ________________________________
诉讼请求:
1.追究刑事责任
2.要求民事赔偿
事实与理由: ___________________________________________________________________________________
证据和证据来源,证人姓名和住所:________________________________________________________
此致
_______________人民法院
自诉人:
代书人:
年月日
附:本诉状副本 份
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