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◎ 工伤认定申请表 |
热 | 阅读数[] | 2006-6-7 16:08:58 |
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工伤认定申请表 |
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工伤认定申请表 |
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伤（亡）者姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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身份证号码 |
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个人参保
电脑号 |
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工作单位 |
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单位参保
编 号 |
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联系电话 |
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单位经办人 |
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职业、工种
或工作岗位 |
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入单位时间 |
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发生事故
地 点 |
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发生事故
时 间 |
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首次诊断
时 间 |
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伤害部位或疾病名称 |
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接触职业病
危害时间 |
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接触职业病危害岗位 |
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职业病名称 |
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事故类别 |
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单位地址 |
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受伤害经过简述（可附页）：
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单位注册安全主任签名：
年 月 日 |
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受伤害职工或亲属意见：
签字（压指模）：
年 月 日 |
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用人单位意见：
法定代表人签字：
（印章）
年 月 日 |
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劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：
签字：
（印章）
年 月 日 |
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领导意见：
签字：
（印章）
年 月 日
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备注： | | |
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